In questo post voglio sottoporvi un caso clinico cistectomia in zona mascellare anteriore, con avulsione degli elementi 21 e 22 gravemente compromessi trattato con la sistematica L-prf.
La perdita degli elementi dentari, indipendentemente dalla causa,
determina sempre un’ alterazione dell’architettura tridimensionale della cresta
alveolare residua, da ciò ne deriva una modifica dell’aspetto estetico e funzionale.
Attualmente
possiamo eseguire numerose tecniche di gestione dei tessuti duri e molli al fine
di ottenere un risultato riabilitativo su impianti e su denti naturali efficace
e predicibile.
Il
caso presentato è riferito ad una procedura di ricostruzione ossea e dei
tessuti molli in un settore ad elevato impatto estetico.
Il
paziente, M.I. di 39 anni, è giunto all' osservazione a seguito di un
intervento di cistectomia in zona mascellare anteriore, eseguito nell’anno 2011
con avulsione degli elementi 21 e 22 gravemente compromessi.
Il
paziente presentava all’anamnesi buone condizioni di salute generale.
L’esame
odontostomatologico non presentava alterazioni importanti.
Dall’esame
parodontale è stata riscontrata la presenza di un biotipo parodontale sottile,
particolarmente sfavorevole (Figura 1).
A
livello del sito interessato dalla patologia cistica residuava a distanza di 6
mesi dall’ intervento un importante deficit sia verticale che orizzontale,
maggiormente marcato nella zona del 21.
Le
elevate aspettative estetiche del paziente, il desiderio impellente di una
riabilitazione funzionale e fonetica, hanno indirizzato la scelta clinica per
una riabilitazione implantosupportata di tipo fisso.
Dopo
aver eseguito una ceratura diagnostica ed aver attentamente valutato gli esami
radiologici di primo e secondo livello, è stato formulato il piano di cura
definitivo diviso in due fasi:
FASE
1. Posizionamento di un solo impianto in posizione 22 (la scelta tecnica era
dettata dal deficit osseo in posizione 21 e della necessità di non posizionare
due impianti contigui in un settore ad alto profilo estetico con conseguente rischio
di perdita di papilla interprossimale; tale scelta è stata suggerita anche dall’osservazione
fotografica dell’andamento del profilo gengivale e delle parabole residue.
Tale
scelta è stata condizionata anche dalla relazione inter-mascellare.
Contestualmente
all’inserimento dell’impianto è stata eseguita la tecnica GBR con ricostruzione
volumetrica ossea tridimensionale del sito ed aumento in prima battuta del design
dei tessuti molli.
È stato impiegato un
impianto Intra-Lock di diametro 3,75 e lunghezza 15 (Figura 2).
La
tecnica è stata eseguita impiegando osso suino collage nato (Osteobiol,
Tecnoss, Coazze ,TO- Italia) ed una membrana riassorbibile in collagene (Figura
3).
Il
paziente è stato monitorato per 5 mesi e protesizzato mediante maryland bridge
con FRC ancorato ai denti 11 e 23.
Nei
mesi di follow-up il paziente è stato controllato ad intervalli periodici di 15
giorni con l’intento di condizionare i tessuti molli e costruire
artificialmente un sito ovate pontic mediante modifiche sequenziali sul
provvisorio.
FASE
2. Eseguita a 6 mesi dal primo intervento, ha permesso la scopertura dell’impianto
perfettamente osteointegrato ed un’ulteriore correzione dei tessuti molli (in particolare
a livello del sito 21 dove ancora residuava un deficit orizzontale).
Dopo
aver scoperto l’impianto in posizione 22 e posizionata una vite di guarigione
idonea, è stata eseguita una tecnica mucogengivale bilaminare con prelievo dal
palato di tessuto connettivo e contestuale innesto nel sito ricevente opportunamante
creato, incidendo con una lama 15 c fino alla linea mucogengivale( l’innesto di
connettivo è stato “imbustato
nelle zone da ricostruire”) (Figura 4).
Il
connettivo prelevato è stato sommato a membrane di PRF, Platelet Rich Fibrin (
PRF – Intralock Europa System).
La
fibrina ottenuta grazie all’assenza di anticoagulanti è totalmente naturale ed
associata ai fattori di crescita delle piastrine, pertanto crea delle
condizioni favorevoli alla guarigione dei tessuti molli.La fibrina è la
molecola che invia nell’organismo il segnale per attirare cellule staminali e rende
più efficaci i fattori di crescita.
I
fattori di crescita presenti in un coagulo di fibrina sono:
A-
100% di piastrine del sangue( 100% PDGF e TGF)
B-
65% dei leucociti= PDGF,VEGF.
C-fibrina,
vitronectina, fibronectina
L’utilizzo
di membrane in PRF è fortemente consigliato vista la loro maneggevolezza
intraoperatoria e la facile versatilità associata al sorprendente valore
biologico e biochimico.
Dopo
aver accuratamente suturato i tessuti e stabilizzato le membrane in PRF è stata
eseguita un’impronta intraoperatoria per poter costruire un provvisorio
avvitato rinforzato
con
profilo predefinito alla creazione del design finale delle papille.
Si
può notare a soli 5 gg l’ottimo aumento ottenuto a livello orizzontale, la
stabilità dei tessuti molli ed il loro trofismo, associati ad un primo
risultato soddisfacente (Figura 5 e 6).
Il
condizionamento dei tessuti nella fase provvisoria rappresenta lo step
essenziale per armonizzare e stabilizzare i tessuti nei primi mesi di
guarigione.
L’ovate
pontic viene realizzato modellando la porzione più apicale del provvisorio con
forma ovoidale e la porzione vestibolare con un lieve andamento concavo, in
modo tale
da
sostenere i tessuti senza compressione e contemporaneamente lasciando lo spazio
idoneo per la loro maturazione.
CONCLUSIONI
Il
controllo del profilo dei punti di contatto e delle parabole gengivali, la
modifica sequenziale con lucidatura ad intervalli di 20 giorni del manufatto,
delineano l’adattamento
plastico
dei tessuti ricostruiti all’emergenza dentale ottenendo nella successiva fase
protesica definitiva un risultato stabile e predicibile.
Dr. Fortunato Alfonsi, Dr.ssa Tiziana Sarrocco, Dr. Antonio Barone
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